<script type="text/javascript">          
function go(){          
page=$('#gopage').val();        
document.location.assign('http://yandex.ru/cycounter/?'+page);          
}          
</script>          
<form>          
Введите адрес сайта:<br>             
<input id="gopage" type="text">             
<input value="Проверить ТИЦ" onclick="go();" type="button"></form>